【児童思春期外来・成人期発達障害外来申し込み後の提出書類】

当院から、受診のご連絡をさせていただいた方は、下記の育成歴調査票(親用・子ども用)より対象となるフォームをダウンロードしていただき、それを印刷(両面不可)し、必要事項をご記入のうえ、他の必要書類とともに、ご発送が確認できる方法(書留・レターパック等)・ご持参のいずれかの方法で、診察予定日の２週間前までに、当院必着で送付お願いします。

一度、ご提出いただきました書類に関しては、個人情報管理を徹底し、返却いたしません。
なお、上記方法での対応が難しい場合は、ご相談ください。

生育歴調査票

受診される方が3～4歳の場合（親のみ）

受診される方が5歳の場合（親のみ）

受診される方が6～10歳の場合

受診される方が11～15歳の場合

受診される方が16～17歳の場合

受診される方が18歳以上の場合

※注意事項            ・各調査票は、受診申し込み時点での年齢で選択してください。

                           ・調査票記入時は、親、子どもでの見せ合いはしないでください。
                              但し、子どもが用語の意味が分からない場合は、親が説明してもかまいません。

                           ・調査票にて、用語がわからない場合は、当院へ問い合わせください。

（ 送 付 先 ）
    郵便番号：617－0843
    住　　所：京都府長岡京市友岡4－18－1
    宛　　先：一般財団法人 長岡記念財団
                   長岡病院 医療社会事業部「初診申し込み係」宛
    電話番号：075-951-9201

 

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